Mohammad Bari

Bangladesch • Ashoka-Fellow seit 1992

Dr. Mohammed Abdul Bari, einer von Bangladeschs 86 Kinderärzten, die versuchen, über 50 Millionen Kinder zu behandeln, hat gezeigt, wie organisierte Mütter einen Großteil der Gesundheitsversorgungslücke selbst schließen und die weitgehend ungenutzten Ressourcen des staatlichen Gesundheitssystems nutzen können Hilf ihnen.

Die Person

Dr. Bari und seine neun Geschwister wuchsen im abgelegenen Küstengebiet von Patuakhali auf. Er sah sehr direkt, was dort fast nicht vorhandene öffentliche Gesundheits- und/oder Heildienste bedeuteten. Noch als Student an der medizinischen Fakultät assistierte Dr. Bari während des Befreiungskrieges von 1971 dem einzigen Arzt in einer Klinik im Kriegsgebiet. Schon damals wusste er, dass seine Interessen und seine Mission ein breiteres Verständnis erforderten. Nach dem Medizinstudium entschied sich Dr. Bari für ein Studium der Sozialwissenschaften. Dementsprechend schrieb er sich in Abendkurse ein und erwarb einen B.A. mit den Schwerpunkten Wirtschaft, Philosophie und fortgeschrittene Sprachen. Später widmete er sich während eines 18-monatigen Aufenthalts im einzigen postgradualen Internierungskrankenhaus in Dhaka der psychologischen Medizin. 1985 erwarb er einen postgradualen Abschluss in Kindergesundheitspflege und wurde Kinderarzt. Zu Beginn seiner beruflichen Laufbahn arbeitete er als Arzt in mehreren Ländern des Nahen Ostens. Nachdem er auf diese Weise seinen jüngeren Geschwistern geholfen hatte, ihre Ausbildung zu bezahlen, meldete er sich freiwillig bei den Vereinten Nationen und wurde mit der Leitung eines 80-Betten-Unfallkrankenhauses für Kinder in den Flüchtlingslagern von Kampuchean betraut. Hier erlebte er das unnötige Leiden und oft den Tod von Kindern, die durch die Inkompetenz oder Gleichgültigkeit der Erwachsenen verursacht wurden. Seit seiner Rückkehr nach Bangladesch setzt sich Dr. Bari dafür ein, diese Art von vermeidbarem Leid und verlorenem Potenzial für Millionen junger Bangladescher zu überwinden.

Die neue Idee

Dr. Bari wurde in Patuakhali, einem Teil des Küstengürtels im Süden Bangladeschs, geboren. Patuakhali ist selbst nach Maßstäben der Dritten Welt eines der rückständigsten Gebiete und wird regelmäßig von Wirbelstürmen und Flutwellen heimgesucht. Transport- und Kommunikationseinrichtungen sind rudimentär und machen eine einfache Sechs-Meilen-Reise zu einer Odyssee-Aufgabe. Dr. Bari wuchs damit auf, den Elend und den Analphabetismus als unvermeidlich hinzunehmen, die Menschen, insbesondere Kinder, Opfer einer vermeidbaren Krankheit nach der anderen machen. Später, als er im Alter von 18 Jahren sein Medizinstudium begann, stellte er entsetzt fest, wie viel Leid vermeidbar war. Leider verschlechterte sich die Situation im Laufe der Zeit. Die Bevölkerung wuchs und Ernährungs- und Gesundheitsprobleme nahmen zu, besonders bei Kindern. Dr. Bari war erschüttert, als er feststellte, dass es im Land nur wenige Kinderspezialisten gab – insgesamt 76 im Jahr 1988 bei einer jugendlichen Bevölkerung von fast 50 Millionen. In seiner Region war er der Erste. Er wusste, dass er, um mehr als symbolische Hilfe leisten zu können, ganz neue Wege finden musste, Medizin zu praktizieren. Auf absehbare Zeit könnten Ärzte diese Aufgabe nicht alleine bewältigen. Welche anderen Humanressourcen könnten zum Tragen gebracht werden? Die naheliegendste Möglichkeit waren die Mütter. Er wusste, wie sehr sie sich um sie kümmerten und wie genau sie ihre Kinder beobachteten. Als er herausfinden wollte, wann ein Kind zuletzt uriniert hatte (eine Schlüsselfrage bei der Beurteilung des Risikos in einem Fall von Durchfalldehydratation), wussten es nur die Mütter. In den letzten fünf Jahren hat er experimentiert und verfügt nun über eine starke lokale Organisation von 10.000 lokalen Müttern, die wöchentlich in lokalen Gruppen zusammenkommen, um Gesundheitsthemen zu diskutieren und eine Reihe von Unterstützungsaktivitäten zu organisieren. Sie sind auch eine organisierte Interessengruppe, die beginnt, das formelle medizinische System zur Rechenschaft zu ziehen, insbesondere indem sie Regierungsärzte auffordert, ihre bequemen Zentralbüros zu verlassen und in die Dörfer zu gehen. Dr. Bari weiß, dass dieser Druck allein nicht ausreichen wird, um diese Ärzte anzuziehen: Er muss eine neue Struktur schaffen, die für die Ärzte attraktiv ist. Zu diesem Zweck hat er die Mütter überredet, fünfzehn Taka pro Patientenbesuch zu zahlen, was das Monatsgehalt eines Arztes (750 US-Dollar) insgesamt um etwa 3.000 Taka erhöht. Um die Wirtschaftlichkeit dieser Ärzte weiter zu verbessern, hat er darauf gedrängt, dass sie mit Schnellbooten ausgestattet werden, ein Schritt, der verhindert, dass Tage und Einnahmen während des Transports verloren gehen. Zusätzlich dazu und zur Änderung der Anreize hat Dr. Bari geschickt daran gearbeitet, die Unterstützung des dienstältesten Beamten des Distrikts zu gewinnen. Es ist noch nicht ganz geschehen, aber Dr. Bari hofft, dass irgendwann ein Arzt nach dem anderen von der staatlichen Gesundheitsstation ausgeht und den Dörfern dient, und dass dies zu ihrer neuen beruflichen Norm in der Gruppe wird. Da der größte Teil der medizinischen Kapazität des Landes im staatlichen Gesundheitssystem gebunden ist, das kaum die Mehrheit erreicht, könnte die Verbindung dieser Ressource mit organisierten Kundengruppen in den Dörfern, wenn sie nachhaltig und verbreitet ist, enorme Auswirkungen haben. Dr. Bari macht nun den Übergang von der Entwicklung dieses Modells in Patuakhali, auch wenn es dort noch weiter gereift sein muss, zum Durchdenken und Beginnen der Arbeit, das nationale Gesundheitssystem zu ändern, damit es endlich die Kinder erreicht, die es brauchen. Er will das Patuakhali-Modell verbreiten, bei dem Mütter die Verantwortung übernehmen und ihre eigenen Probleme gemeinsam durchdenken und lösen und dann die Ärzte vor Ort wirkungsvoll unterstützen. Zweitens weiß er, dass er sowohl die derzeitigen Ärzte vor Ort als auch diejenigen, die jetzt Medizinstudenten werden, ausbilden und motivieren muss. Sie müssen engagiert und in der Lage sein, den Millionen von Kindern des Landes zu dienen. Das Patuakhale-Modell greift die zugrunde liegenden wirtschaftlichen Anreize auf und hilft, eine gebildete Gruppe von Kunden zu schaffen, die in der Lage sind, durchzuhalten, sobald der Arzt weg ist. Bei all dieser Arbeit müssen die Ärzte jedoch wissen, wie man sich um Kinder kümmert, und insbesondere um Kinder, die mit den gesundheitlichen Realitäten von Bangladesch konfrontiert sind, nicht mit denen von Paris oder New York. Er hofft, über ein Dutzend Videos produzieren zu können, um die aktuelle Generation von Hausärzten auf ein gutes Maß an Kompetenz, Selbstvertrauen und Interesse zu bringen. Auch an den medizinischen Fakultäten will er Reformen anstoßen. Konkret will er den zu theoretischen Kurs um ein Jahr kürzen, um die praktische klinische Ausbildung zu stärken. Er möchte auch ein starkes Kinderbetreuungselement in den Lehrplan einbauen, mit dem weiteren Ziel, sicherzustellen, dass die Hälfte der Medizinabsolventen gut gerüstet ist, um die wirklichen täglichen Probleme zu bewältigen, die in der Kindergesundheitsversorgung auftreten.

Das Problem

Das Ausmaß des Problems der Gesundheitsversorgung von Mutter und Kind in Bangladesch lässt sich anhand einiger grundlegender Fakten über das Land ergründen. Auf einer Fläche von 143.998 Quadratkilometern leben 113 Millionen Einwohner. Kinder machen ungefähr fünfzig Prozent der Bevölkerung aus. Weniger als neunundzwanzig Prozent der Menschen können lesen und schreiben; nur sechzehn Prozent der Frauen können lesen oder schreiben. Von tausend Lebendgeburten sterben 106 Säuglinge, und sechzig Prozent der Kinder zwischen drei und vier Jahren sind mäßig bis schwer unterernährt. Über 40.000 Kinder erblinden aufgrund von Vitaminmangel, und 90 bis 98 Prozent der Bevölkerung sind mit Parasiten infiziert. Mehr als 300.000 Menschen sterben jährlich an Durchfall. Auf einen Arzt kommen 6.168 Menschen, auf einen Kinderarzt 376.666 Kinder und auf einen Geburtshelfer 152.550 Frauen. Die Lehrpläne der medizinischen Fakultäten in Bangladesch folgen immer noch traditionellen westlichen Modellen, die nicht auf die spezifischen Probleme der Entwicklungsländer eingehen. Zum Beispiel sind im Westen nur wenige Todesfälle auf Unterernährung, Infektionskrankheiten und Durchfall zurückzuführen, während diese Probleme in Bangladesch jedes Jahr Tausende von Kindern töten. Der medizinische Lehrplan muss überarbeitet werden, um diese dringenden lokalen Probleme anzugehen. Auf dem Papier verfügt die Regierung über ein weitreichendes, mäßig akzeptables Gesundheitsversorgungssystem, aber in Wirklichkeit wird das System schlecht verwaltet und ist entmutigt und leidet unter einem Mangel an Rechenschaftspflicht des Gesundheitspersonals. Regierungsärzte verdienen in der Regel den größten Teil ihres Einkommens in ihren privaten Praxen. Infolgedessen profitiert nur etwa ein Zehntel der Bevölkerung, konzentriert in städtischen Gebieten, von modernen Gesundheitsdiensten. Schließlich sind sich die Menschen auf dem Land selbst ihres Rechts auf grundlegende Gesundheitsversorgung nicht bewusst. Sie sind Analphabeten, durchdrungen von traditionellen Überzeugungen und Praktiken und haben aufgrund des schlechten Transportsystems keinen Zugang zu Kliniken. Nur die erwerbstätigen Familienmitglieder können jemanden für krank und medizinisch bedürftig erklären. Die meisten Menschen sterben, ohne einen Arzt aufzusuchen.

Die Strategie

Obwohl Dr. Bari einen weitreichenden Aktionsplan formuliert hat, ist er sich der tiefen Wurzeln des Problems und der Zwänge bewusst, innerhalb derer er arbeiten muss. Seine jetzige Aufgabe war es daher, sich auf seine Zielklientel, die Frauen und Kinder, zu konzentrieren. Dr. Bari wählte Mirzagonj, ein abgelegenes, unterentwickeltes, benachteiligtes Gebiet im Distrikt Patuakhali, um seine erste Idee, Bewusstseinsbildung, in die Tat umzusetzen. Obwohl Mirzagonj nur 300 Meilen von der Hauptstadt entfernt ist, dauert es etwa zwanzig Stunden, um dieses Gebiet zu erreichen. Mit einer Fläche von etwa 200 Quadratkilometern und 150.000 Einwohnern ist Mirzagonj die Hälfte des Jahres größtenteils mit Wasser überschwemmt. Es gibt einen staatlichen Gesundheitskomplex, der grundlegende Dienstleistungen anbietet, aber es dauert zwei bis acht Stunden, um ihn zu erreichen. Trotz der fast ständigen starken Regenfälle gibt es einen Mangel an sauberem Trinkwasser. Mindestens zweimal im Jahr kommt es zu schweren Durchfallausbrüchen, die jeweils viele Menschenleben fordern. Nach seinem postgradualen Abschluss in Pädiatrie begann Dr. Bari ernsthaft, die Gesundheitssituation von Müttern und Kindern in diesem Bereich zu verbessern. Er hat wichtige, aktive Unterstützung von einem religiösen Schulleiter, einem Mitglied einer ortsansässigen führenden Familie und einer Anwältin gewonnen. Mit dem Konzept „Lehre eine Mutter und du lehrst das Kind“ im Hinterkopf, begann Dr. Bari mit der Organisation von Mütterklubs, Gruppen von fünfzehn bis dreißig Müttern, die Gesundheits- und Hygieneinformationen sowie informelle Bildung erhielten, die teilweise Abhilfe schaffen würden einige traditionelle Überzeugungen und Praktiken. Der Schwerpunkt der Gesundheitsversorgung liegt eher auf der Vorbeugung als auf der Heilung, da die meisten Volkskrankheiten mit der richtigen Kenntnis und Aufmerksamkeit vermieden werden können. Die Mitglieder treffen sich wöchentlich, um Probleme zu diskutieren und Lösungen zu finden. Geschultes Gesundheitspersonal und manchmal ein Arzt nehmen an den Treffen teil und erleichtern ihr Lernen. Diese Erfahrungen und Informationen zur Problemlösung helfen den Mitgliedern, ihre Fähigkeiten zur Problemlösung zu entwickeln. Diese erste Phase der Arbeit von Dr. Bari hat nach fünf Jahren eine Reihe ermutigender Ergebnisse hervorgebracht. Die Säuglingssterblichkeitsrate ist von 138 auf 67 Todesfälle pro 1.000 Lebendgeburten gesunken, die Nachtblindheit wurde vollständig ausgerottet und Durchfall wurde gut kontrolliert. Jetzt können 9.116 Mütter in 462 Mütterclubs ihre Namen unterschreiben. Die angesammelten Ersparnisse der Mitglieder von einem Taka pro Tag übersteigen jetzt 800.000 Taka (25.000 US-Dollar). Dieses Geld wird als revolvierender Fonds zugunsten der Mitglieder verwendet. Sie haben lokale "Fair Price Shops" eingerichtet, die einfache Medikamente, einfache Schreibwaren für die Schule und haltbare Lebensmittel verkaufen. Im Notfall kann eine Mutter mit einer Gesundheitskarte das, was sie braucht, auf Kredit kaufen und zur Rückzahlung zwei Taka statt einem in den täglichen Spartopf einzahlen. Bari beabsichtigt, dieses erfolgreiche Pilotprojekt in anderen Gebieten Bangladeschs zu wiederholen. Zweitens hat Dr. Bari auf verschiedenen Ebenen daran gearbeitet, die Normen der Ärzte im Distrikt zu ändern, sie aus dem Regierungszentrum und ihren nahe gelegenen Privatbüros zu befreien und sie in die Dörfer zu bringen, um mit den Müttern zu arbeiten. Die Regierung hat nun zugestimmt, dass jeden Tag ein Arzt das Gebiet besuchen wird. Dies ist das erste Mal im ländlichen Bangladesch, dass ein registrierter öffentlicher Arzt auf diese Weise entsandt wurde. Es ist ein Präzedenzfall, der Menschen und Gemeinden in benachbarten Gebieten helfen sollte, sich der Einrichtungen des Staates bewusster zu werden, ganz zu schweigen von der Idee, dass sie ein Recht auf Zugang zu ihnen haben. Drittens plant Dr. Bari, seinen Plan in Angriff zu nehmen, gegenwärtige Ärzte auszubilden, deren Kenntnisse in der Pädiatrie unzureichend sind. Er hofft, in diesem Jahr Schulungsworkshops initiieren und eine Reihe von Video-Lernmaterialien für sie entwickeln zu können. Dabei wird er auf die Hilfe anderer Kinderspezialisten zurückgreifen. Schließlich plant er, mit Seminaren, Workshops und Diskussionsgruppen Unterstützung für die Reformen des medizinischen Curriculums aufzubauen, die er anstrebt. Er hat sich an Regierungskreise und Mitglieder der Bangladesh Pediatric Association gewandt, und ihre Antworten waren ermutigend. Er betreibt auch Lobbyarbeit beim Gesundheitsministerium.