Mohammad Bari

Bangladesh • Ashoka Fellow depuis 1992

Le Dr Mohammed Abdul Bari, l'un des quatre-vingt-six pédiatres du Bangladesh qui tentent de soigner plus de cinquante millions d'enfants, a démontré comment les mères organisées peuvent combler elles-mêmes une grande partie du déficit de soins de santé et comment tirer parti des ressources largement inutilisées du système de santé du gouvernement. les aider à.

La personne

Le Dr Bari et ses neuf frères et sœurs ont grandi dans la région reculée de la côte de Patuakhali. Il a vu très directement ce que signifient des services de santé publique et/ou curatifs presque inexistants. Alors qu'il était encore étudiant à l'école de médecine, le Dr Bari a assisté le seul médecin d'une clinique de zone de guerre pendant la guerre de libération de 1971. Même alors, il savait que ses intérêts et sa mission nécessitaient une compréhension plus large. Après avoir obtenu son diplôme de médecine, le Dr Bari a décidé d'étudier les sciences sociales. En conséquence, il s'est inscrit à des cours du soir et a obtenu un B.A., avec spécialisation en économie, philosophie et langues avancées. Plus tard, il s'est consacré à la médecine psychologique au cours d'une résidence de dix-huit mois dans le seul hôpital de stagiaires de troisième cycle de Dhaka. En 1985, il a obtenu un diplôme de troisième cycle en soins de santé infantile et est devenu pédiatre. Au début de sa carrière professionnelle, il a travaillé comme médecin dans plusieurs pays du Moyen-Orient. Après avoir ainsi aidé ses jeunes frères et sœurs à payer leurs études, il s'est porté volontaire auprès des Nations Unies et a été chargé d'un hôpital pour enfants blessés de quatre-vingts lits dans les camps de réfugiés du Kampuchéa. Ici, il a connu la souffrance inutile et souvent la mort d'enfants causée par l'incompétence ou l'indifférence des adultes. Depuis son retour au Bangladesh, le Dr Bari s'est engagé à surmonter ce genre de souffrance évitable et de perte de potentiel pour des millions de jeunes Bangladais.

La nouvelle idée

Le Dr Bari est né à Patuakhali, une partie de la ceinture côtière du sud du Bangladesh. L'une des régions les plus arriérées, même selon les normes du tiers monde, Patuakhali est régulièrement frappée par des cyclones et des raz-de-marée. Les installations de transport et de communication sont rudimentaires, transformant un simple trajet de six milles en une tâche odysséenne. Le Dr Bari a grandi en acceptant comme inévitable la misère et l'analphabétisme qui font que les gens, en particulier les enfants, sont victimes d'une maladie évitable après l'autre. Plus tard, lorsqu'il a commencé l'école de médecine à l'âge de dix-huit ans, il a été consterné de réaliser à quel point la souffrance était évitable. Malheureusement, avec le temps, la situation s'est aggravée. La population a gonflé et les problèmes nutritionnels et de santé se sont accrus, en particulier chez les enfants. Le Dr Bari a été secoué de se rendre compte qu'il y avait peu de spécialistes de l'enfance dans le pays - un total de soixante-seize en 1988 pour une population juvénile de près de cinquante millions. Dans sa région, il était le premier. Il savait que pour fournir plus qu'une aide symbolique, il lui faudrait trouver de toutes nouvelles façons de pratiquer la médecine. Dans un avenir prévisible, les médecins ne pourraient pas faire le travail seuls. Quelles autres ressources humaines pourraient être mises à contribution? La possibilité la plus évidente était les mères. Il savait à quel point ils tenaient à eux et à quel point ils surveillaient leurs enfants. Lorsqu'il a cherché à savoir quand un enfant avait uriné pour la dernière fois (une question clé pour juger du risque dans un cas de déshydratation diarrhéique), seules les mères le savaient. Au cours des cinq dernières années, il a expérimenté et possède maintenant une puissante organisation locale de 10 000 mères locales qui se réunissent chaque semaine en groupes locaux pour discuter des problèmes de santé et organiser une gamme d'activités de soutien. Ils constituent également un groupe de pression organisé qui commence à demander des comptes au système médical formel, notamment en exigeant que les médecins du gouvernement quittent leur confortable bureau central et se rendent dans les villages. Le Dr Bari sait qu'une telle pression ne suffira pas à elle seule à attirer ces médecins : il lui faut créer une nouvelle structure attractive pour les médecins. À cette fin, il a persuadé les mères de payer quinze taka par visite de patient, ajoutant ainsi cumulativement environ 3 000 taka au salaire mensuel d'un médecin (750 $). Pour modifier davantage les conditions économiques auxquelles sont confrontés ces médecins, il a insisté pour qu'ils soient équipés de vedettes rapides, une étape qui évite de perdre des jours et des revenus en transit. En plus de cela et en changeant les incitations, le Dr Bari a travaillé habilement pour gagner le soutien du plus haut fonctionnaire du district. Ce n'est pas encore tout à fait arrivé, mais le Dr Bari espère qu'un médecin après l'autre au poste de santé gouvernemental commencera à sortir et à desservir les villages et que cela deviendra leur nouvelle norme professionnelle de groupe. Étant donné que la majeure partie de la capacité médicale du pays est liée au système de santé du gouvernement, qui atteint à peine la majorité, la connexion de cette ressource avec des groupes de clients organisés dans les villages pourrait, si elle était maintenue et étendue, avoir un impact énorme. Le Dr Bari est en train de passer du développement de ce modèle à Patuakhali, même s'il doit encore mûrir là-bas, à la réflexion et au début du travail de changement du système national de soins de santé afin qu'il atteigne enfin les enfants qui en ont besoin. Il veut diffuser le modèle Patuakhali, où les mères prennent en charge, réfléchissent et résolvent ensemble leurs propres problèmes, puis s'assurent un soutien efficace des médecins locaux. Deuxièmement, il sait qu'il doit former et motiver à la fois les médecins locaux actuels et ceux qui entrent maintenant à l'école de médecine. Ils doivent être engagés et capables de servir les dizaines de millions d'enfants du pays. Le modèle Patuakhale s'attaque aux incitations économiques sous-jacentes et aide à créer un groupe de clients instruits capables de continuer une fois le médecin parti. Mais pour tout ce travail, il faut que les médecins sachent soigner les enfants et plus particulièrement les enfants confrontés aux réalités sanitaires du Bangladesh, pas celles de Paris ou de New York. Il espère produire plus d'une douzaine de vidéos pour aider à amener la génération actuelle de médecins généralistes à un bon niveau de compétence, de confiance en soi et d'intérêt. Il veut aussi engager des réformes dans les facultés de médecine. Concrètement, il souhaite amputer d'un an le cursus trop théorique pour étoffer une formation clinique plus pratique. Il souhaite également intégrer un solide élément de garde d'enfants dans le programme d'études dans le but de s'assurer que la moitié des diplômés en médecine seront bien équipés pour gérer les vrais problèmes quotidiens qui surviennent dans les soins de santé aux enfants.

Le problème

L'énormité du problème des soins de santé maternelle et infantile au Bangladesh peut être sondée en examinant quelques faits de base sur le pays. La population de 113 millions vit dans une zone de 143 998 kilomètres carrés. Les enfants représentent environ cinquante pour cent de la population. Moins de vingt-neuf pour cent de la population est alphabétisée ; seulement seize pour cent des femmes savent lire ou écrire. Sur mille naissances vivantes, 106 nourrissons meurent et soixante pour cent des enfants âgés de trois à quatre ans souffrent de malnutrition modérée à sévère. Plus de 40 000 enfants deviennent aveugles à cause d'une carence en vitamines, et quatre-vingt-dix à quatre-vingt-dix-huit pour cent de la population est infectée par des parasites. Plus de 300 000 personnes meurent chaque année de diarrhée. Il y a 6 168 personnes par médecin, 376 666 enfants par pédiatre et 152 550 femmes par obstétricien. Les programmes des facultés de médecine au Bangladesh suivent toujours les modèles occidentaux traditionnels, qui ne répondent pas aux problèmes spécifiques du monde en développement. Par exemple, peu de décès résultent de la malnutrition, des maladies infectieuses et de la diarrhée en Occident, alors que ces problèmes tuent chaque année des milliers d'enfants au Bangladesh. Le programme d'études médicales doit être révisé pour répondre à ces problèmes locaux urgents. Sur le papier, le gouvernement dispose d'un système de services de santé de grande envergure et modérément acceptable, mais en réalité, le système est mal géré et découragé, et souffre d'un manque de responsabilité parmi les agents de santé. Les médecins du gouvernement tirent généralement la majeure partie de leurs revenus de leurs cabinets privés. En conséquence, seul un dixième environ de la population, concentrée dans les zones urbaines, bénéficie de services de santé modernes. Enfin, les ruraux eux-mêmes ignorent leurs droits aux soins de santé de base. Ils sont analphabètes, ancrés dans les croyances et pratiques traditionnelles et privés d'accès aux cliniques en raison du mauvais système de transport. Seuls les membres de la famille qui gagnent peuvent déclarer une personne malade et nécessitant des soins médicaux. La plupart des gens meurent sans avoir vu de médecin.

La stratégie

Bien que le Dr Bari ait formulé un plan d'action de grande envergure, il est conscient des racines profondes du problème et des contraintes dans lesquelles il doit travailler. Par conséquent, sa tâche actuelle a été de se concentrer sur sa clientèle cible, les femmes et les enfants. Le Dr Bari a choisi Mirzagonj, une région éloignée, sous-développée et défavorisée du district de Patuakhali, pour mettre en œuvre sa première idée, la sensibilisation. Bien que Mirzagonj ne soit qu'à 300 miles de la capitale, il faut compter une vingtaine d'heures pour atteindre cette zone. Couvrant une superficie d'environ 200 kilomètres carrés, avec une population de 150 000 habitants, Mirzagonj est en grande partie inondée d'eau la moitié de l'année. Il existe un complexe de santé gouvernemental offrant des services de base, mais il faut compter de deux à huit heures pour y accéder. Même avec les fortes pluies presque constantes, il y a une pénurie d'eau potable. Il y a de graves épidémies de diarrhée au moins deux fois par an, chacune faisant habituellement de nombreuses victimes. Après avoir obtenu son diplôme de troisième cycle en pédiatrie, le Dr Bari a commencé sérieusement à améliorer la situation de la santé maternelle et infantile dans cette région. Il a obtenu le soutien clé et actif d'un chef d'établissement religieux, d'un membre d'une famille dirigeante locale et d'une avocate. Avec le concept "enseignez à une mère et vous enseignez à l'enfant", le Dr Bari a commencé par organiser des clubs de mères, des groupes de quinze à trente mères qui ont reçu des informations sur la santé et l'assainissement ainsi qu'une éducation non formelle qui corrigerait en partie certaines croyances et pratiques traditionnelles. Les soins de santé sont axés sur la prévention plutôt que sur la guérison, car la plupart des maladies courantes peuvent être évitées avec une connaissance et une attention appropriées. Les membres se réunissent chaque semaine pour discuter des problèmes et essayer de leur trouver des solutions. Des agents de santé formés et parfois un médecin assistent aux réunions et facilitent leur apprentissage. Cette expérience de résolution de problèmes et ces informations aident les membres à développer leurs compétences en résolution de problèmes. Cette première phase des travaux du Dr Bari a, après cinq ans, produit un certain nombre de résultats encourageants. Le taux de mortalité infantile est passé de 138 à 67 décès pour 1 000 naissances vivantes, la cécité nocturne a été complètement éradiquée et la diarrhée a été bien maîtrisée. Désormais, 9 116 mères dans 462 clubs de mères peuvent signer leur nom. L'épargne accumulée des membres d'un taka par jour dépasse maintenant 800 000 taka (25 000 $). Cet argent est utilisé comme fonds de roulement au profit des membres. Ils ont mis en place des « boutiques à prix équitable » locales, qui vendent des médicaments simples, des articles de papeterie de base pour l'école et des denrées alimentaires non périssables. En cas d'urgence, une mère avec une carte de santé peut acheter ce dont elle a besoin à crédit, remboursant en mettant deux taka au lieu d'un dans le pool d'épargne quotidienne. Bari a l'intention de reproduire ce projet pilote réussi dans d'autres régions du Bangladesh. Deuxièmement, le Dr Bari a travaillé sur plusieurs plans différents pour changer les normes des médecins du district, les libérer du centre gouvernemental et de leurs bureaux privés à proximité et les faire sortir dans les villages pour travailler avec les mères. Le gouvernement a maintenant accepté qu'un médecin se rende dans la région chaque jour. C'est la première fois dans le Bangladesh rural qu'un médecin public agréé est ainsi envoyé. C'est un précédent qui devrait aider les personnes et les communautés des zones voisines à prendre davantage conscience des installations dont dispose l'État, sans parler de l'idée qu'elles ont le droit d'y accéder. Troisièmement, le Dr Bari envisage de s'atteler à son plan de formation des praticiens actuels dont les connaissances en pédiatrie sont insuffisantes. Il espère lancer des ateliers de formation et développer une série de matériel d'apprentissage vidéo pour eux cette année. Il s'appuiera sur l'aide d'autres spécialistes de l'enfance pour ce faire. Enfin, il envisage de commencer à renforcer le soutien aux réformes du programme d'études médicales qu'il souhaite par le biais de séminaires, d'ateliers et de groupes de discussion. Il a approché les cercles gouvernementaux et les membres de l'Association pédiatrique du Bangladesh, et leurs réponses ont été encourageantes. Il fait également du lobbying auprès du ministère de la Santé.