Mohammad Bari

Bangladesh • Ashoka Fellow dal 1992

Il dottor Mohammed Abdul Bari, uno degli ottantasei pediatri del Bangladesh che cercano di servire oltre cinquanta milioni di bambini, ha dimostrato come le madri organizzate possano colmare da sole gran parte del divario sanitario e come sfruttare le risorse in gran parte inutilizzate del sistema sanitario del governo per aiutali.

La persona

Il dottor Bari ei suoi nove fratelli sono cresciuti nella remota area arretrata della costa di Patuakhali. Ha visto molto direttamente cosa significassero servizi sanitari e/o curativi quasi inesistenti. Mentre era ancora studente alla facoltà di medicina, il Dr. Bari assistette l'unico medico in una clinica della zona di guerra durante la Guerra di Liberazione del 1971. Già allora sapeva che i suoi interessi e la sua missione richiedevano una comprensione più ampia. Dopo la laurea in medicina, il dottor Bari ha deciso di studiare scienze sociali. Di conseguenza, si iscrisse ai corsi serali e conseguì una laurea, specializzandosi in economia, filosofia e lingue avanzate. Successivamente si è dedicato alla medicina psicologica durante una residenza di diciotto mesi presso l'unico ospedale per tirocini post-laurea a Dhaka. Nel 1985 ha conseguito una laurea specialistica in assistenza all'infanzia ed è diventato pediatra. All'inizio della sua carriera professionale, ha lavorato come medico in diversi paesi del Medio Oriente. Dopo aver così aiutato i suoi fratelli più piccoli a pagare la loro istruzione, si è offerto volontario con le Nazioni Unite ed è stato incaricato di un ospedale per bambini con ottanta letti nei campi profughi della Kampuchean. Qui ha vissuto l'inutile sofferenza e spesso la morte di bambini causata dall'incompetenza o dall'indifferenza degli adulti. Da quando è tornato in Bangladesh, il dottor Bari si è impegnato a superare quel tipo di sofferenza evitabile e di potenziale perduto per milioni di giovani bengalesi.

La Nuova Idea

Il dottor Bari è nato a Patuakhali, parte della fascia costiera nel sud del Bangladesh. Una delle aree più arretrate anche per gli standard del Terzo Mondo, Patuakhali è regolarmente sferzata da cicloni e maremoti. I mezzi di trasporto e di comunicazione sono rudimentali e trasformano un semplice viaggio di sei miglia in un'odissea. Il Dr. Bari è cresciuto accettando come inevitabile lo squallore e l'analfabetismo che rendono le persone, soprattutto i bambini, vittime di una malattia evitabile dopo l'altra. Più tardi, quando iniziò la scuola di medicina all'età di diciotto anni, fu sconvolto nel rendersi conto di quanto la sofferenza fosse prevenibile. Purtroppo, col passare del tempo, la situazione è peggiorata. La popolazione si è ingrossata e sono aumentati i problemi nutrizionali e di salute, soprattutto tra i bambini. Il dottor Bari fu scosso nel rendersi conto che c'erano pochi specialisti dell'infanzia nel paese, un totale di settantasei nel 1988 per una popolazione giovanile di quasi cinquanta milioni. Nella sua regione è stato il primo. Sapeva che per fornire qualcosa di più che un aiuto simbolico, avrebbe dovuto trovare modi nuovissimi di praticare la medicina. Per il prossimo futuro, i medici non potrebbero svolgere il lavoro da soli. Quali altre risorse umane potrebbero essere utilizzate? La possibilità più ovvia erano le madri. Sapeva quanto tenevano e quanto da vicino guardavano i loro figli. Quando ha cercato di scoprire quando un bambino aveva urinato l'ultima volta (una domanda chiave per valutare il rischio in un caso di disidratazione di diarrea), solo le madri lo sapevano. Negli ultimi cinque anni ha sperimentato e ora ha una potente organizzazione locale di 10.000 madri locali che si riuniscono in gruppi locali settimanalmente per discutere di problemi di salute e per organizzare una serie di attività di supporto. Sono anche un gruppo di pressione organizzato che sta iniziando a ritenere responsabile il sistema medico formale, in particolare chiedendo ai medici del governo di lasciare il loro comodo ufficio centrale e di andare nei villaggi. Il dottor Bari sa che una tale pressione da sola non basterà ad attirare questi medici: deve creare una nuova struttura attraente per i medici. A tal fine, ha convinto le madri a pagare quindici taka per visita del paziente, aggiungendo così complessivamente circa 3.000 taka allo stipendio mensile di un medico ($ 750). Per modificare ulteriormente l'economia che devono affrontare questi medici, ha insistito affinché venissero forniti loro dei motoscafi, un passo che evita che giorni e guadagni vadano persi durante il trasporto. Oltre a questo e modificando gli incentivi, il Dr. Bari ha lavorato abilmente per ottenere il sostegno del più alto funzionario pubblico del distretto. Non è ancora successo del tutto, ma il dottor Bari spera che alla fine un medico dopo l'altro presso l'ufficio sanitario del governo cominci ad andare a servire i villaggi e che questa diventi la loro nuova norma professionale di gruppo. Poiché la maggior parte della capacità medica del paese è vincolata al sistema sanitario del governo, che a malapena raggiunge la maggioranza, collegare questa risorsa con i gruppi organizzati di clienti nei villaggi potrebbe, se sostenuto e diffuso, avere un impatto enorme. Il Dr. Bari sta ora passando dallo sviluppo di questo modello a Patuakhali, anche se lì deve ancora maturare, a pensare e iniziare il lavoro di cambiamento del sistema sanitario nazionale in modo che raggiunga finalmente i bambini che ne hanno bisogno. Vuole diffondere il modello Patuakhali, con le madri che si fanno carico, riflettono e risolvono insieme i propri problemi e poi ottengono il sostegno efficace dei medici locali. In secondo luogo, sa che deve formare e motivare sia gli attuali medici locali sia quelli che stanno arrivando alla facoltà di medicina. Devono essere impegnati e in grado di servire le decine di milioni di bambini del Paese. Il modello Patuakhale raggiunge gli incentivi economici sottostanti e aiuta a creare un gruppo istruito di clienti in grado di portare a termine una volta che il medico se ne sarà andato. Per tutto questo lavoro, però, i medici devono sapere come prendersi cura dei bambini e, più in particolare, dei bambini che si trovano ad affrontare le realtà sanitarie del Bangladesh, non quelle di Parigi o di New York. Spera di produrre oltre una dozzina di video per aiutare a portare l'attuale generazione di medici generici a un buon livello di competenza, fiducia in se stessi e interesse. Vuole anche avviare riforme nelle scuole di medicina. In particolare, vuole tagliare un anno al corso troppo teorico per rafforzare la formazione clinica più pratica. Vuole anche inserire nel curriculum un forte elemento di assistenza all'infanzia con l'ulteriore obiettivo di garantire che metà dei laureati in medicina sia ben attrezzata per gestire i veri problemi quotidiani che sorgono nell'assistenza sanitaria all'infanzia.

Il problema

L'enormità del problema dell'assistenza sanitaria di madri e bambini in Bangladesh può essere esplorata osservando alcuni fatti di base sul paese. La popolazione di 113 milioni vive in un'area di 143.998 chilometri quadrati. I bambini costituiscono circa il cinquanta per cento della popolazione. Meno del ventinove per cento delle persone è alfabetizzato; solo il sedici per cento delle donne sa leggere o scrivere. Su mille nati vivi, 106 bambini muoiono e il sessanta per cento dei bambini di età compresa tra i tre ei quattro anni è moderatamente o gravemente malnutrito. Oltre 40.000 bambini diventano ciechi a causa della carenza di vitamine e dal novanta al novantotto percento della popolazione è infetto da parassiti. Più di 300.000 persone all'anno muoiono di diarrea. Ci sono 6.168 persone per medico, 376.666 bambini per pediatra e 152.550 donne per ostetrico. I programmi delle scuole di medicina in Bangladesh seguono ancora i modelli occidentali tradizionali, che non soddisfano i problemi specifici del mondo in via di sviluppo. Ad esempio, pochi decessi sono causati da malnutrizione, malattie infettive e diarrea in Occidente, mentre questi problemi uccidono migliaia di bambini in Bangladesh ogni anno. Il curriculum medico deve essere rivisto per affrontare queste pressanti questioni locali. Sulla carta il governo ha un sistema di servizi sanitari di ampia portata e moderatamente accettabile, ma in realtà il sistema è mal gestito e scoraggiato e soffre di una mancanza di responsabilità tra gli operatori sanitari. I medici governativi generalmente guadagnano la maggior parte del loro reddito dai loro studi privati. Di conseguenza, solo un decimo circa della popolazione, concentrata nelle aree urbane, beneficia di moderni servizi sanitari. Infine, le stesse popolazioni rurali non sono consapevoli dei loro diritti all'assistenza sanitaria di base. Sono analfabeti, intrisi di credenze e pratiche tradizionali e privati dell'accesso alle cliniche a causa del cattivo sistema di trasporto. Solo i membri della famiglia che guadagnano possono dichiarare qualcuno malato e bisognoso di cure mediche. La maggior parte delle persone muore senza vedere un medico.

La strategia

Nonostante il Dr. Bari abbia formulato un piano d'azione di ampia portata, è consapevole delle radici profonde del problema e dei vincoli entro i quali deve operare. Pertanto, il suo compito attuale è stato quello di concentrarsi sulla sua clientela target, le donne ei bambini. Il Dr. Bari ha scelto Mirzagonj, un'area remota, sottosviluppata e svantaggiata nel distretto di Patuakhali, per mettere in atto la sua prima idea, la sensibilizzazione. Sebbene Mirzagonj sia a sole 300 miglia dalla capitale, ci vogliono circa venti ore per raggiungere questa zona. Coprendo un'area di circa 200 chilometri quadrati, con una popolazione di 150.000 abitanti, Mirzagonj è in gran parte inondata d'acqua per metà dell'anno. C'è un complesso sanitario governativo che offre servizi di base, ma ci vogliono dalle due alle otto ore per raggiungerlo. Anche con le forti piogge quasi costanti, c'è una carenza di acqua potabile sicura. Ci sono gravi focolai di diarrea almeno due volte l'anno, ciascuno dei quali abitualmente miete molte vittime. Dopo aver conseguito la laurea specialistica in pediatria, il Dr. Bari ha iniziato seriamente a migliorare la situazione sanitaria materna e infantile in questo settore. Ha ottenuto un sostegno chiave e attivo da un dirigente di una scuola religiosa, un membro di una famiglia leader a livello locale e un'avvocatessa. Con in mente il concetto "insegna a una madre e tu insegni al bambino", il Dr. Bari ha iniziato organizzando i Club delle Mamme, gruppi di quindici-trenta madri a cui sono state fornite informazioni sanitarie e igienico-sanitarie, nonché un'educazione non formale che in parte avrebbe corretto alcune credenze e pratiche tradizionali. L'obiettivo dell'assistenza sanitaria è sulla prevenzione piuttosto che sulla cura, poiché la maggior parte delle malattie comuni può essere evitata con un'adeguata conoscenza e attenzione. I membri si incontrano settimanalmente per discutere dei problemi e per cercare di trovare soluzioni ad essi. Operatori sanitari formati e talvolta un medico partecipano alle riunioni e ne facilitano l'apprendimento. Questa esperienza e informazioni di risoluzione dei problemi aiuta i membri a sviluppare le proprie capacità di risoluzione dei problemi. Questa prima fase del lavoro del Dr. Bari ha prodotto, dopo cinque anni, alcuni risultati incoraggianti. Il tasso di mortalità infantile è sceso da 138 a sessantasette decessi ogni 1.000 nati vivi, la cecità notturna è stata completamente sradicata e la diarrea è stata ben controllata. Ora, 9.116 madri in 462 Club delle madri possono firmare il proprio nome. Il risparmio accumulato dai membri di un taka al giorno ora supera gli 800.000 taka ($ 25.000). Questo denaro viene utilizzato come fondo rotativo a beneficio dei membri. Hanno istituito "negozi a prezzo equo" locali, che vendono medicinali semplici, articoli di cancelleria di base per la scuola e prodotti alimentari non deperibili. In caso di emergenza, una madre con tessera sanitaria può acquistare a credito ciò di cui ha bisogno, rimborsando mettendo due taka invece di uno nel pool di risparmio giornaliero. Bari intende replicare questo progetto pilota di successo in altre aree del Bangladesh. In secondo luogo, il dottor Bari ha lavorato su diversi piani per cambiare le norme dei medici del distretto, per liberarli dal centro governativo e dai loro vicini uffici privati e portarli nei villaggi a lavorare con le madri. Il governo ha ora deciso che un medico visiterà la zona ogni giorno. Questa è la prima volta nelle zone rurali del Bangladesh che un medico pubblico registrato viene inviato in questo modo. È un precedente che dovrebbe aiutare le persone e le comunità nelle aree vicine a diventare più consapevoli delle strutture di cui dispone lo Stato, per non parlare dell'idea che hanno il diritto di accedervi. In terzo luogo, il Dr. Bari ha in programma di affrontare il suo piano di formazione di operatori attuali la cui conoscenza della pediatria è inadeguata. Spera di avviare seminari di formazione e sviluppare una serie di materiali didattici video per loro quest'anno. A tal fine, attingerà all'aiuto di altri specialisti dell'infanzia. Infine, ha in programma di iniziare a costruire un sostegno per le riforme del curriculum medico che cerca attraverso seminari, workshop e gruppi di discussione. Ha contattato circoli governativi e membri della Bangladesh Pediatric Association e le loro risposte sono state incoraggianti. Sta anche facendo lobby con il Ministero della Salute.